Segnalazione di rientro da paesi soggetti alle restrizioni di quarantena

Nome/Name

Cognome/Surname

Nato a/City of Birth

Nascita/Birth/(GG-MM-AAAA)

Comune domicilio/Residence Town

Indirizzo/Address

Indirizzo e-mail/Email address

Telefono/Telephone number

Medico di medicina generale
Italian General Pratictioner

Data di rientro/Return date (GG-MM-AAAA)

Area geografica di provenienza/Origin's area

Altri paesi visitati negli ultimi 14 gg prima del rientro./Other countries visited in the last 14 days before returning

2048 Caratteri rimanenti

Motivo del rientro/Reason for return

Accudisco anziani o disabili/I look after the elderly or disabled ( caregiver )

No Sì

Datore di lavoro/Employer

Indirizzo e-mail datore di lavoro/Employer Email address

Indirizzo IP / IP address

Dichiaro che dalla data di rientro sono rimasto in isolamento al mio domicilio/I declare that from the date of return I remained in solitary confinement at my home

No Sì

Dichiaro di essere esonerato dagli obblighi di legge poichè in possesso di una delle condizioni di esonero previste all' art. 8 comma 7 DPCM 3 dicembre 2020

No Sì

a) all'equipaggio dei mezzi di trasporto

b) al personale viaggiante

c) ai movimenti da e per gli Stati e territori di cui all'elenco A dell'allegato 20

d) agli ingressi per motivi di lavoro regolati da speciali protocolli di sicurezza, approvati dalla competente autorità sanitaria

e) agli ingressi per ragioni non differibili, inclusa la partecipazione a manifestazioni sportive di livello internazionale, previa autorizzazione del Ministero della salute e con obbligo di presentare al vettore all'atto dell'imbarco e a chiunque sia deputato ad effettuare i controlli un'attestazione di essersi sottoposti, nelle quarantotto ore antecedenti all'ingresso nel territorio nazionale, a un test molecolare o antigenico, effettuato per mezzo di tampone e risultato negativo;

f) a chiunque fa ingresso in Italia per un periodo non superiore alle centoventi ore per comprovate esigenze di lavoro, salute o assoluta urgenza, con l'obbligo, allo scadere di detto termine, di lasciare immediatamente il territorio nazionale o, in mancanza, di iniziare il periodo di sorveglianza e di isolamento fiduciario conformemente ai commi da 1 a 5;

g) a chiunque transita, con mezzo privato, nel territorio italiano per un periodo non superiore a trentasei ore, con l'obbligo, allo scadere di detto termine, di lasciare immediatamente il territorio nazionale o, in mancanza, di iniziare il periodo di sorveglianza e di isolamento fiduciario conformemente ai commi da 1 a 5;

h) ai cittadini e ai residenti di uno Stato membro dell'Unione europea e degli ulteriori Stati e territori indicati agli elenchi A, B, C e D dell'allegato 20 che fanno ingresso in Italia per comprovati motivi di lavoro, salvo che nei quattordici giorni anteriori all'ingresso in Italia abbiano soggiornato o transitato in uno o piu' Stati e territori di cui all'elenco C;

i) al personale sanitario in ingresso in Italia per l'esercizio di qualifiche professionali sanitarie, incluso l'esercizio temporaneo di cui all'art. 13 del decreto-legge 17 marzo 2020, n. 18, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 aprile 2020, n. 27;

l) ai lavoratori transfrontalieri in ingresso e in uscita dal territorio nazionale per comprovati motivi di lavoro e per il conseguente rientro nella propria residenza, abitazione o dimora;

m) al personale di imprese ed enti aventi sede legale o secondaria in Italia per spostamenti all'estero per comprovate esigenze lavorative di durata non superiore a centoventi ore;

n) ai funzionari e agli agenti, comunque denominati, dell'Unione europea o di organizzazioni internazionali, agli agenti diplomatici, al personale amministrativo e tecnico delle missioni diplomatiche, ai funzionari e agli impiegati consolari, al personale militare e delle forze di polizia, al personale del Sistema di informazione per la sicurezza della Repubblica e dei vigili del fuoco nell'esercizio delle loro funzioni;

o) agli alunni e agli studenti per la frequenza di un corso di studi in uno Stato diverso da quello di residenza, abitazione o dimora, nel quale ritornano ogni giorno o almeno una volta la settimana;

p) agli ingressi mediante voli «COVID-tested», conformemente all'ordinanza del Ministro della salute 23 novembre 2020 e successive modificazioni.

q) agli ingressi di atleti, tecnici, giudici, commissari di gara e accompagnatori, rappresentanti della stampa estera per la partecipazione alle competizioni sportive di cui all'art. 1, comma 10, lettera e) che, nelle 48 ore antecedenti all'ingresso nel territorio nazionale, si sono sottoposti ad un test molecolare o antigenico, effettuato a mezzo di tampone e risultato negativo.

Dichiaro inoltre di essere stato sottoposto a tampone con esito NEGATIVO:

nel paese di provenienza /in the country of origin

al momento dell’arrivo al confine con esito negativo/upon arrival at border with negative results

di non essere stato ultimamente sottoposto a test per mezzo di tampone/that i have not recently been subjected to swab testing

Referto esito tampone/swab result report

Ufficio AUSL competente/Office Health

Cesena

Forlì

Ravenna

Rimini

Consenso

Ho letto l'informativa sul trattamento dei dati personali / I have read the information on the processing of personal data