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Un nuovo importante riconoscimento per la Neurochirurgia dell’ospedale Bufalini di Cesena arriva da AOSpine Europa, sezione di AOSpine la principale comunità al mondo di chirurghi e ricercatori coinvolti nello studio e nel trattamento delle patologie della colonna vertebrale. Il dottor Giorgio Lofrese,  neurochirurgo dell’equipè cesenate, si è aggiudicato il terzo gradino del podio per il miglior lavoro scientifico del prestigioso premio europeo “Young Researcher Award” istituito da AOSpine Europa e assegnato da una giuria composta dai più illustri chirurghi e ricercatori europei nel campo delle patologie spinali ai migliori studi scientifici pubblicati su riviste internazionali da giovani ricercatori con meno di 40 anni.

 “Sono davvero onorato di aver ricevuto questo riconoscimento” - afferma il dottor Giorgio Lofrese “raggiungere questo risultato in un concorso europeo a cui partecipano le eccellenze della chirurgia spinale rappresenta un importante traguardo. È stata premiata l’innovativa strategia di trattamento dei traumi della giunzione cranio-cervicale negli anziani, mirata ad ottenere il minor impatto possibile in termini di dolore, di rigidità del collo e di compromissione dei movimenti della testa”

Lo studio. Si tratta di un approccio metodologico innovativo che pone come obiettivo del trattamento delle fratture del dente dell’epistrofeo negli anziani la qualità di vita del paziente, partendo da una scrupolosa valutazione del quadro clinico generale e delle caratteristiche radiologiche della frattura. La riduzione dei periodi di immobilizzazione con collare e la limitazione della chirurgia nei soli casi in cui, secondo specifici parametri clinici e radiologici, sia necessario ripristinare la stabilità di quelle vertebre cervicali che prendono parte ai più complessi movimenti della testa, portano ad evidenti vantaggi per questi fragili pazienti. E’ uno studio multicentrico che ha coinvolto le neurochirurgie di Cesena, Ferrara, Parma, Reggio Emilia, la chirurgia vertebrale del Maggiore di Bologna. I risultati di questo lavoro sono stati pubblicati sulla prestigiosa rivista internazionale European Spine Journal.

Presso la Neurochirurgia di Cesena, diretta dal dottor Luigino Tosatto, ogni anno vengono trattati circa 150 pazienti affetti da frattura del dente dell’epistrofeo. Tra questi il 12% viene sottoposto ad interventi chirurgici di alta complessità, eseguiti da un’equipe dedicata composta dal dr. Cultrera, dr. Donati, dr. Lofrese e dr. Nicassio, per associate condizioni di instabilità della giunzione cranio-cervicale.  

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Pazienti da tutto il mondo, affetti dalla rara patologia del “midollo ancorato occulto”, per essere operati all’Ospedale di Faenza con la tecnica chirurgica mini-invasiva, ed innovativa, di sezione del filum terminale extradurale in anestesia locale. L’ultimo paziente straniero operato proveniente dal continente americano è un uomo di 36 anni arrivato nel marzo scorso dagli Stati Uniti d’America, ma dall’inizio del 2019 sono state operate anche due pazienti brasiliane di 49 e 28 anni (si allegano le relative fotografie).

Non un caso poiché l’esecutore di questo innovativo intervento svolto sin dal 2010 - il dottor Vanni Veronesi, della Struttura Semplice Dipartimentale di Chirurgia del Sistema Nervoso Periferico, diretta dal dottor Guido Staffa – l’ha descritto in un articolo che ha recentemente pubblicato sulla rivista scientifica americana "Operative Neurosurgery". Non è la prima volta che il dottor Veronesi opera un paziente straniero (il primo risale al 2015, un paziente bosniaco di 36 anni; a seguire, nel 2017 un paziente ungherese di 33 anni, nel 2018 un paziente polacco di 25 anni e il 2 maggio 2019 una paziente francese di 45 anni), ma questi sono i primi pazienti non europei.

“Dopo essere stata sottoposta in Brasile a due interventi a livello cranico per il trattamento della malformazione di Chiari associata alla siringomielia, Gabriela, la prima paziente brasiliana operata a gennaio 2019, è giunta in Italia – racconta il dottor Veronesi -. Con il supporto diagnostico della nuova metodica con risonanza magnetica lombare in posizione prona e in accordo con l'esito della visita medica è stata posta l'indicazione chirurgica. Il decorso postoperatorio è stato subito molto buono con immediati miglioramenti clinici, ed un giornale on line brasiliano ha riportato la notizia dell'intervento chirurgico effettuato in Italia”. Ligia, la seconda paziente brasiliana, è portatrice della malformazione di Chiari e non era mai stata trattata chirurgicamente a livello cranico.

Quindi Paul, il paziente statunitense, non presentava la malformazione di Chiari ma una piccola cavità siringomielica cervicale. “In tutti e tre i pazienti le condizioni cliniche nel postoperatorio sono migliorate rapidamente e gli aggiornamenti che ho avuto via e mail o mediante video, a distanza di settimane o mesi, hanno confermato i progressi clinici ottenuti” riferisce ancora il dottor Veronesi.

La patologia e l’intervento.

Nella sindrome del midollo ancorato occulto, descritta la per la prima volta nel 1990, si possono avere diversi sintomi che però sono aspecifici. Principalmente i disturbi si localizzano agli arti inferiori con dolori, rigidità, formicolio, alterazione della sensibilità. I dolori possono essere presenti anche a livello lombare. In alcuni casi vi sono disturbi sfinteriali con necessità di urinare spesso, di giorno e di notte, e nei casi più gravi compare anche incontinenza urinaria.

“Il midollo ancorato, occulto e non, può presentarsi come patologia a sé stante oppure essere associato ad altre patologie – spiega il dottor Veronesi, uno dei pochissimi neurochirurghi in Italia a eseguire questa tecnica in anestesia locale e senza rimozione di tessuto osseo – e nel caso delle suddette patologie concomitanti, dopo la chirurgia, possiamo avere la risoluzione o il miglioramento di sintomi che classicamente non rientrano tra quelli del midollo ancorato quali, per esempio, la cefalea e la cervicalgia. Prima di essere operato il paziente è sottoposto a una risonanza magnetica lombare particolare in posizione prona grazie alla quale, in virtù di un lavoro scientifico pubblicato nel 2013 da ricercatori dell’Università di Hiroshima, si può avere un riscontro strumentale al sospetto clinico di sindrome del midollo ancorato occulto. Il nostro innovativo protocollo con la RM lombare in posizione prona e la tecnica chirurgica mini-invasiva di sezione del filum terminale extradurale in anestesia locale è unico al mondo, infatti nei loro paesi i pazienti venuti dall’America oltre a non avere neurochirurghi che eseguo la suddetta tecnica chirurgica mini-invasiva non hanno avuto la possibilità di sottoporsi neppure alla RM lombare in posizione prona. L’intervento chirurgico mini-invasivo in anestesia locale dura circa 25 minuti, dopo tre ore il paziente può mettersi in piedi e deambulare, il giorno successivo il paziente è dimesso, per i pazienti italiani nel postoperatorio sono previste visite ambulatoriali di controllo a tre e sei mesi. Con questa tecnica chirurgica mini-invasiva non vi sono i rischi delle complicanze della tecnica chirurgica tradizionale che è effettuata in anestesia generale, in cui è prevista la rimozione di parte del tessuto osseo delle vertebre e l’apertura delle meningi. La durata dell’intervento chirurgico classico è di circa due ore, è previsto un iniziale riposo a letto per 24-36 ore e una degenza di 5-7 giorni, per ridurre le complicanze della chirurgia classica, che sono collegate anche all’invasività dell’approccio chirurgico, è auspicabile effettuare il monitoraggio elettrofisiologico in sala operatoria con ulteriore dispendio di risorse umane e strumentali con allungamento dei tempi di occupazione della sala operatoria.”

I riscontri.

Nel 2016 i dati preliminari del protocollo diagnostico e chirurgico sono stati oggetto di una tesi di laurea in medicina e chirurgica presso l'Università di Milano. E' stata valutata la situazione di benessere globale percepita dal paziente dopo l’intervento, considerando l’impatto sulle attività quotidiane e quindi sulla qualità di vita in generale, ed è stato riscontrato un miglioramento nel 87% dei pazienti. Non vi sono state complicanze. Dal 2014, epoca in cui alla tecnica chirurgica mini-invasiva è stata aggiunta la diagnostica strumentale mediante la risonanza magnetica lombare in posizione prona, ad oggi sono stati operati quasi duecento pazienti italiani provenienti da dodici regioni.

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Un lungo servizio all'interno della trasmissione Rai "I Fatti Vostri", è andato in onda giovedì scorso, 18 aprile, sul caso di Maria Maione, la donna che a seguito di un incidente lavorativo aveva perso entrambe le braccia, e che è stata operata all'Ospedale di "Faenza" per darle la possibilità di utilizzare protesi innovative, realizzate presso il centro protesi di Budrio dell'Inail, e grazie alle quali ha recuperato enormi margini di autonomia.

L'intervento era stato già presentato dall'Inail, nei giorni scorsi. Il trattamento innovativo, mai tentato prima, è stato illustrato dall’ingegnere Andrea Giovanni Cutti del Centro Protesi Inail, e dai chirurghi dell’Ausl della Romagna Guido Staffa e Maurizio Fontana, che operano presso l'Ospedale "Per gli Infermi" di Faenza.

La storia, comunque riportata nel servizio de "I Fatti Vostri" (una lunga intervista con la signora Maione, l'ingegner Cutti e il dottor Fontana della durata di 14 minuti, dal minuto 34 al minuto 48).

Nel 2015 avvenne il primo trattamento protesico, secondo tecniche tradizionali, che però non fu facile da gestire. ”Il percorso nuovo è costituito da due interventi chirurgici più l’applicazione di due protesi costruite apposta per Maria per riuscire a darle l’autonomia di cui aveva bisogno – ha spiegato Andrea Giovanni Cutti responsabile ricerca applicata del Centro Protesi Inail – Tutto è nato ed è stato gestito dal centro protesi dell’Inail in collaborazione con Ausl Romagna e i nostri fornitori esterni”.

Il primo intervento chiamato Tmr (targeted muscle reinnervation) è consistito nel collegare i nervi che controllavano il braccio ai muscoli della spalla che, dopo l’amputazione, non venivano più utilizzati. In questo modo, la donna, pensando ai movimenti della mano, del polso e del gomito avrebbe potuto controllare, in modo intuitivo, le articolazioni artificiali della protesi sia per il braccio destro che per il sinistro. Questo intervento è stato realizzato nel 2017 nell’ospedale civico di Faenza, e ha riguardato entrambi gli arti ed eseguito dal dottore Guido Staffa dell’Ausl della Romagna con la collaborazione del collega Oskan Aszmann dell’Università Medica di Vienna. Il secondo è un intervento di ortopedia denominato ‘osteointegrazione’ effettuato sulla parte sinistra e, come avviene con gli impianti dentari, è consistito nell’inserire un perno direttamente nell’osso, con una parte che fuoriesce dalla pelle a cui collegare la protesi mioelettrica quando la si indossa. Una protesi non invasiva che consente la mobilità della spalla.

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Modalità di trattamento innovativa per una patologia rara, il “Midollo ancorato occulto”, all’ospedale di Faenza. Ad eseguirla è il dottor Vanni Veronesi, dell’unità operativa semplice di Chirurgia del Sistema Nervoso Periferico, diretta dal dottor Staffa, che l’ha recentemente utilizzata su un paziente ungherese.

Il tutto nell’ambito dello sviluppo delle funzioni della Neurochirurgia aziendale.

La patologia e l’intervento.

Nella sindrome del midollo ancorato occulto si possono avere diversi sintomi che però sono aspecifici. Principalmente i disturbi si localizzano agli arti inferiori con dolori, rigidità, formicolio, alterazione della sensibilità. I dolori possono essere presenti anche a livello lombare. In alcuni casi vi sono disturbi sfinteriali con necessità di urinare spesso, di giorno e di notte, e nei casi più gravi compare anche incontinenza urinaria.

“Il midollo ancorato, occulto e non, può presentarsi come patologia a sé stante oppure essere associato ad altre patologie – spiega il dottor Veronesi, uno dei pochissimi neurochirurghi in Italia a eseguire questa tecnica in anestesia locale e senza rimozione di tessuto osseo -. Prima di essere operato il paziente è sottoposto a una risonanza magnetica lombare particolare in posizione prona grazie alla quale, in virtù di un lavoro scientifico pubblicato nel 2013 da ricercatori dell’Università di Hiroshima, si può avere un riscontro strumentale al sospetto clinico di sindrome del midollo ancorato occulto. L’intervento, in anestesia locale, dura circa 25 minuti, dopo tre ore il paziente può mettersi in piedi e deambulare, il giorno successivo il paziente è dimesso. Con questa tecnica chirurgica mini-invasiva non vi sono i rischi e le complicanze della tecnica chirurgica tradizionale che prevede l’anestesia generale, la rimozione di parte delle vertebre e l’apertura delle meningi”.

I riscontri.

Nel 2016 i dati preliminari del protocollo diagnostico e chirurgico sono stati oggetto di una tesi di laurea in medicina e chirurgica presso l'Università di Milano. E' stata valutata la situazione di benessere globale percepita dal paziente dopo l’intervento, considerando l’impatto sulle attività quotidiane e quindi sulla qualità di vita in generale, ed è stato riscontrato un miglioramento nel 87% dei pazienti. Non vi sono state complicanze.

E la notizia si è diffusa, tanto che di qui a breve presso l’Ospedale di Faenza sarà visto un paziente francese per valutare se vi sono le indicazioni al trattamento chirurgico con la nuova tecnica. Intanto, comunque, “dal 2014, epoca in cui alla tecnica chirurgica mini-invasiva, eseguita sin dal 2010, è stata aggiunta la diagnostica strumentale mediante la risonanza magnetica lombare in posizione prona, sono stati operati più di un centinaio di pazienti provenienti da dodici regioni italiane – racconta ancora il dottor Veronesi -. La casistica comprende anche pazienti stranieri. In ottobre 2017 è stato operato un paziente ungherese di 33 anni, e nel 2015 è stato operato un giovane uomo bosniaco di 36 anni”.

Tale tecnica chirurgica innovativa – che verrà descritta per la prima volta a livello internazionale dai medici dell’Unità Operativa, Veronesi, Sacco, Mencarani oltre allo stesso dottor Staffa, in un lavoro scientifico che sarà pubblicato sulla prestigiosa rivista americana Operative Neurosurgery nel mese di luglio 2018 – non è certo l’unica tecnica mininvasiva per il trattamento di patologie della colonna vertebrale utilizzata a Faenza: per citare solo le principali, vertebroplastica o cifoplastica, in anestesia generale o locale, per il trattamento delle fratture vertebrali da fragilità ossea; discolisi mediante coblazione, in anestesia locale, per il trattamento di ernie discali contenute; stabilizzazioni vertebrali percutanee o con accessi mini-open, in anestesia generale, per patologie degenerative della colonna vertebrale.

Aggiunge la Direzione Aziendale: “L’Ospedale di Faenza ha un ruolo importante e ben definito nell’ambito della rete ospedaliera dell’Ausl Romagna, che nessuno intende disconoscere. Un ruolo mirato ad una adeguata ed efficace presa in carico dei pazienti del territorio cui si aggiungono prestazioni ed interventi innovativi e peculiari, come quello descritto e come, ad esempio, l’attività chirurgica egregiamente portata avanti dal dottor Ugolini. E più in generale, è continuo l’impegno per fornire ai residenti del distretto, prestazioni sempre più adeguate e in grado di rispondere in maniera integrata alle esigenze del territorio di riferimento”.

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Operazioni al cervello a paziente sveglio. Dopo aver concluso un 2017 da record per numero di interventi effettuati (1.435 all’Ospedale di Cesena e 150 all’Ospedale di Cattolica), l’Unità Operativa di Neurochirurgia del Bufalini, diretta dal dottor Luigino Tosatto, ha recentemente introdotto una importante novità: la neurochirurgia con paziente sveglio (Awake Surgery). E’ la tecnica più avanzata per intervenire sui tumori cerebrali in aree eloquenti, in quanto consente di asportare il massimo possibile di lesione, salvaguardando al contempo alcune aree specifiche del cervello che regolano il linguaggio, il movimento e altre funzioni cognitive superiori.

“La chirurgia a paziente sveglio, in uso in pochi centri in Italia – spiega il dottor Tosatto – è una tecnica indicata soprattutto per interventi chirurgici di asportazione di gliomi di bassa e media gravità e viene utilizzata per rimuovere i tumori localizzati vicino alle aree del linguaggio.  E’ una modalità operativa di alta  complessità,  in quanto richiede una stretta collaborazione e una forte integrazione multidisciplinare tra diversi professionisti di elevata competenza, oltre a una lunga formazione sul campo. Sia prima che durante l’intervento vengono coinvolti neurochirurghi, neuropsicologi, anestesisti, neurofisiologi neuroradiologi, neurologi, anatomo patologi, personale infermieristico e tecnico”.

Nel corso dell’intervento il paziente è vigile e risponde a una serie di test prestabiliti che gli vengono posti  dal neuropsicologo per monitorare che durante l'asportazione del tumore restino intatte le capacità di linguaggio e di movimento. “ Il paziente – precisa il dottor Tosatto - aiuta a guidare la mano del neurochirurgo che, supportato anche da sistemi di neuronavigazione, può localizzare e asportare nel modo più completo e preciso possibile la massa neoplastica, senza danneggiare le zone del cervello che regolano le funzioni del linguaggio. La difficoltà maggiore consiste nell’arrivare al massimo dell’asportazione della lesione pur conservando il più possibile le funzioni. Ciò impatta notevolmente  sulla qualità della vita del paziente e sul decorso della malattia. Non tutti i pazienti tuttavia possono essere sottoposti a questo tipo di intervento, non solo per la tipologia di tumore di cui sono affetti, ma anche per i tempi piuttosto lunghi di preparazione all’intervento, anche per accertare  che il paziente sia in grado di gestire lo stato di ansia e paura durante la procedura”.

Con l’introduzione di questa nuova tecnica chirurgica l’Unità Operativa di Neurochirurgia  segna un ulteriore traguardo nel trattamento e nella cura dei tumorali cerebrali.  Nell’anno 2017 il reparto cesenate ha raggiunto un record di  interventi chirurgici, registrando un aumento dell’attività chirurgica, soprattutto per quanto riguarda il trattamento delle patologie neuroncologiche, con indicatori di esito, riportati nel Piano Nazionale Esiti ( PNE) tra i migliori sul territorio Nazionale.

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