Paziente / Patient

Dati personali del paziente che richiede la dialisi / Personal data of the patient requiring dialysis

Centro dialisi di riferimento / Reference dialysis center
Scheda dialitica

Attenzione: inserire esclusivamente la scheda dialitica compilata dal proprio centro dialisi di riferimento utilizzando il modulo scaricabile da questo sito.  

Attention: insert only the dialysis card completed by the doctors of your dialysis center using the form that can be downloaded from this site.

Centro dialisi preferito/ Preferred dialysis center

 

CHIEDE

di effettuare un eriodo di dialisi vacanza presso il centro

ASKS

to carry out a holiday dialysis period at the center

 

Periodo dialisi vacanza / Holiday dialysis period
Periodo alternativo / Alternative period

Puoi indicare un periodo alternativo per la tua dialisi / You can indicate an alternative period for your dialysis

Note
2000 Caratteri rimanenti
Trattamento dati personali / Privacy

Informativa sul trattamento dei dati personali

Il presente modulo on-line, raccoglie i dati minimi necessari alla prenotazione del servizio di dialisi vacanza presso le strutture selezionate della AUSL della Romagna. Esso contiene le informazioni anagrafiche e di contatto del richiedente e del centro dialisi di fiducia e la prescrizione del trattamento dialitico richiesto.

I dati forniti con questo modulo vengono comunicati esclusivamente al personale della AUSL della Romagna incaricati del trattamento e rimossi dal server web non appena trattati.

L'informativa generale sulla privacy della AUSL della Romagna e la privacy policy di questo sito web sono disponibili ai link riportati in fondo alla pagina.

Information on the processing of personal data

This on-line form collects the minimum data necessary for booking the holiday dialysis service at the selected facilities of the Romagna AUSL. It contains the personal and contact information of the applicant and of the dialysis center of trust and the prescription of the required dialysis treatment.

The data provided with this form are communicated exclusively to the staff of the AUSL of Romagna in charge of processing and removed from the web server as soon as processed.

Links of the general privacy statement of the AUSL of Romagna and the privacy policy of this website are available at bottom of the page.

 

Controllo anti.spam/Anti-spam check